2022年5月31日12时30分左右，鞍山德翰机电设备有限公司在鞍山市铁东区公园墅A2-203栋别墅，进行安装中央空调施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，区委、区政府高度重视。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,成立了以区应急局为组长单位，铁东公安分局、区商务局、区市场局、区总工会、新兴街道办事处为成员单位的事故调查组，邀请区纪委监委派员参加，并聘请了两名专家，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、人员问询、专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

鞍山德翰机电设备有限公司（以下简称“德翰机电公司”），成立日期:2007年8月8日，统一社会信用代码：91210303664574218E，企业类型：有限责任公司，住所：辽宁省鞍山市铁西区福泉小区2-3-253-7号，法定代表人：张某娜，注册资本：人民币壹仟万元整，经营范围：电气机械及器材销售；家用电器、制冷器材、计算机及备件销售、安装、维修；空调设备修理、维护、安装、调试及技术咨询服务；工程机械检修维护；制冷设备、暖通设备空调设备研发、设计、制造、销售、安装、调试、维修及保养。

（二）工程概况

 2022年5月25日，鞍山市铁东区公园墅A2-203栋别墅业主吴某（甲方）与德翰机电公司（乙方）签订了《美的中央空调系统供货安装合同》，吴某（甲方）购买德翰机电公司（乙方）美的中央空调系统，并由德翰机电公司（乙方）负责安装。合同金额（合同总价）人民币：叁万玖仟元整（39000.00元）。

2022年5月29日，施工现场负责人、空调安装工钟某立带领空调安装工张某刚、张某成，共计三人进驻鞍山市铁东区公园墅A2-203栋别墅施工现场。

（三）事故现场勘验情况

 公园墅A2-203栋别墅坐落于鞍山市铁东区公园墅内，建筑物为三层砖混结构，建筑为联排式别墅，东西向。

 公园墅A2-203栋别墅内部结构为地上三层、地下一层。楼梯在北侧中部，靠近楼梯东侧为安装电梯位置（见勘查照片-1），电梯井底部地形为长宽均为1.4m方形。二楼电梯井口坠落处到地下室地面高度落差为7.5m左右。业主购买房屋时为毛坯房，现正在进行室内装修阶段。勘查所见：正在进行中央空调安装，其他装修项目均未进行。

电梯井口为敞开式，未做任何防坠落安全防护设施。楼梯处没有扶手，只在2楼到3楼之间用钢筋设置简易扶手，用手撼动时，晃动不稳，达不到安全防护的要求，1楼到2楼之间没有设置简易扶手。

在2楼靠近电梯井口南侧大约1.5m墙壁处，可见施工人员已经安装的中央空调所用红色电线管（见勘查照片—2）

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年5月31日，德翰机电公司施工现场负责人、空调安装工钟某力带领空调安装工张某刚、张某成，来到公园墅A2-203栋别墅施工现场。钟某力分工，自己负责穿插埋设电源线，张某刚负责安装冷凝水管，张某成配合钟某力和张某刚两人作业。上午3人都在2楼施工。11时30分吃饭休息。

12时30分左右，3人继续进行施工作业。钟某力仍到2楼穿插埋设电源线作业，张某刚到1楼安装冷凝水管作业，张某成仍配合钟某力和张某刚两人作业。此时张某成到室外接打电话，几分钟后回来上到2楼，不见钟某力本人，下到1楼询问张某刚钟某力去向，张某刚中午听到钟某力讲明天要去别处干活，需要做核酸检测，误认为离开施工现场，去做核酸检测。张某刚和张某成继续进行施工作业。

15时30分至16时，德翰机电公司多人电话与联系钟某力联系，均未联系上。

16时左右，德翰机电公司刘某玲经理打电话给张某刚，让其寻找钟某力是否晕倒在哪里了，去地下室看一看。张某刚去地下室寻找，发现钟某力俯卧在电梯井内地面上，呼喊其无应答。

（二）应急救援情况

16时02分，张某刚拨打120急救电话，并向德翰机电公司相关领导报告，16时20分左右，120救护车赶到，经医生检查，钟某力已无生命体征，宣布钟某立已经死亡。

（三）死者情况

钟某力，男53岁，四川省阆中市人，德翰机电公司员工。经鞍山市中医院医学证明（推断）书证明为坠落死亡。（编号：2200730）

三、事故原因及性质

（一）直接原因

钟某力在电梯井口没有采取任何安全防护措施的情况下，盲目进行施工作业，不慎踏空跌入二楼电梯井口内，从高处坠落（高度落差为：7.5m左右），导致事故发生。

（二）间接原因

1、德翰机电公司人员岗位职责不清，对从业人员安全生产教育培训不到位，安全管理不到位，致使所派从业人员安全意识淡薄。一是违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.2.1条：“进行洞口作业以及因工程和工序需要而产生的，使人与物有坠落危险或危及人身安全的其他洞口进行高处作业时，必须按下列规定设置防护设施：电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门；电梯井口内应每隔两层并最多10m设一道安全网”。二是德翰机电公司从业人员也未按照本单位《施工组织设计中“安全技术措施”》规定，未对电梯井口进行严密防护安全措施后即开展作业。

2、德翰机电公司工程部现场检查不到位，未采取有效措施及时发现并制止钟某力违章作业行为。

（三）事故性质

经调查组认定，该起事故为一般高处坠落生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、建议免于追究责任人员（1人）

(1)钟某力，德翰机电公司空调安装工，现场负责人。违章作业，在未对电梯井口进行严密防护安全措施的情况下，盲目进行施工作业，不慎踏空跌入二楼电梯井口内，从高处坠落，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、建议移交公安机关人员（3人）

(2)何某林 ，德翰机电公司安全生产管理人员，负责现场安全生产管理。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故发生负有主要责任，建议公安机关立案调查。

(3)刘某玲，德翰机电公司工程部部长，安全生产分管负责人。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故发生负有主要管理责任，建议公安机关立案调查。

(4)张某娜，德翰机电公司法定代表人、经理，安全生产第一责任人。未健全本单位全员安全生产责任制；未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议公安机关立案调查。

以上移交人员不构成犯罪的，建议由铁东区应急管理局依法予以处罚，并由所在企业按照有关规定制度给予处理。

3、建议给予行政处罚人员（1人）

(5)韩某，德翰机电公司管理部部长。未组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项的规定，对事故发生负有重要管理责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予其行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

德翰机电公司安全生产教育不到位，安全管理不到位，未经安全生产教育和培训合格，从业人员即上岗作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，是该起事故的责任单位。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予其行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施：

（一）德翰机电公司要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对从业人员安全生产教育和培训，不断提升安全意识和安全操作技能，坚决杜绝违章作业行为。

（二）德翰机电公司要强化施工现场的安全检查，对未采取相应安全防护措施，不能确保安全施工要求的，坚决不予进行施工作业。

事故调查组成员:

1、区应急管理局

2、铁东公安分局

3、区商务局

4、区市场局

5、区总工会

6、新兴街道办事处

                          鞍山市德翰机电设备有限公司“5.31”一般高处坠落事故调查组                

                                              2022年8月16日

勘查照片-1

勘查照片-2